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广泛期小细胞肺癌的放疗时机及价值
作者:佚名   来源:本站整理   发布时间:2015-07-27 09:03:52
 

 

 典型病历(一):

患者XXX,男,60岁。主因刺激性干咳2月入院。
2012年1月行胸部CT(图1)示:右肺门占位性病变,考虑恶性;右侧锁骨上区、气管隆突下、双侧纵隔内多发肿大淋巴结,考虑转移。骨扫描:L2/3椎体间中部骨代谢活跃,不除外转移;结合SPET-CT检查证实腰2椎体棘突骨质改变,符合转移。活检病理:小细胞癌。
头颅MR、腹部超声等检查未见明显转移迹象。
诊断:1.右肺小细胞癌;2.腰2椎体棘突转移癌。
分期:广泛期。
治疗过程:
2012-2-10开始给予EP方案化疗4周期;化疗后疗效PR。
自2012-5-19至2012-6-10我科予以右肺门、纵隔及右锁骨上淋巴引流区超分割放疗(图2),Dt 45Gy/30F,2次/日;同期EP方案化疗1周期;期间给予L2椎体转移灶局部放疗,DT:45Gy/15F。
放化疗后疗效评价CR,给予全脑预防照射,Dt25Gy/10F。
治疗副反应:骨髓抑制II度,放射性食管炎I度。
目前状况:总生存期38个月,现一般状况良好,定期复查,无明显复发转移迹象。
治疗经验:该患者分期广泛期,治疗以化疗为主,化疗4周期后,肿瘤消退明显(PR),给予胸部及转移灶放疗,明显提高患者总生存及局控率。

图1     治疗前

图2     放疗计划

图3     放化疗后18月,复查病灶完全缓解

典型病历(二):
患者XXX,男,54岁。主因刺激性干咳、头颈部浮肿半月入院。
2013-9-20行胸部CT(图1)示:1,右肺门及纵隔肿块,大小约6.0x6.2cm,侵犯上腔静脉及右肺动脉;2,胸腔积液;支气管镜活检病理:小细胞癌。
头颅MR、全身骨扫描、腹部超声等检查均未见明显转移迹象。
诊断:1.右肺小细胞癌;2.上腔静脉压迫综合征。
分期:广泛期。
治疗过程:
2013-10-19呼吸内科给予EP方案化疗1周期。
2013-10-2为尽快缓解上腔静脉压迫症状就诊我科给予放疗,右肺病灶及纵隔肿大淋巴结大分割放疗,DT:16 Gy/4F,1次/天,局部压迫症状缓解后重新定位,予以右肺及纵隔病灶超分割放疗,DT 36Gy/24F,2次/天。
放疗结束后2周复查胸部CT(图2)疗效评估CR;继续呼吸内科行EP方案化疗4周期;化疗后继续我科给予全脑预防照射,DT:DT25Gy/10F。
目前状况:总生存期16个月,2015-02-14患者因腹腔内、肾上腺多发转移死亡。
治疗经验:该患者初治时上腔静脉压迫症状明显,放射治疗显着改善了患者症状,提高了生活质量,为进一步治疗提供了机会。

图1 治疗前

图2 放疗后2周

特别提示:
1.概述:小细胞肺癌(SCLC)约占肺癌的20%-25%,与吸烟有很大关系,目前男性和女性的发病率比 1:1,小细胞肺癌的特征是恶性程度高,倍增时间快和早期广泛转移,临床上分局限期和广泛期,主要治疗手段放化综合治疗,仅少数周围型早期患者可手术治疗。
2.临床表现:
小细胞肺癌患者最初的典型表现为由增大的肺门肿块和巨大的纵隔淋巴结引起咳嗽和呼吸困难。通常,病人也伴有广泛转移疾病的症状,如体重减轻、衰弱、骨痛和神经衰弱。
3.治疗前需完善的检查:
(1)胸部增强CT扫描。
(2)病理学检查:痰脱落细胞检查、支气管镜检查、B超或CT引导下穿刺活检。
(3)颈部、腹部B超/CT检查(肝脏及肾上腺是容易转移的部位)。
4)头颅MRI检查(约10%-15%的患者在诊断时已有中枢神经系统转移,其中30%的患者无症状)。
(5)全身骨扫描(约30%没有骨痛或ALP正常的小细胞肺癌患者骨扫描结果为阳性)。
(6)全身PET-CT检查(提高分期精确度)。
(7)骨髓活检术(必要时,单纯骨髓转移的比例低于 5%)。
8)功能检测(评估放疗的耐受性)。
(9)血液学指标(血常规、肝肾功、离子及肿瘤标志物)。
4.广泛期小细胞肺癌放疗时机及价值。
广泛期患者以化疗为主,依据患者的一般情况,病变累及的范围以及对全身化疗的反应,选择性的给予胸部放疗或转移部位的姑息放疗,如脑转移、骨转移、脊髓压迫、阻塞性肺不张、上腔静脉综合征等。
胸部放疗更有利于那些对化疗有效的患者。20151月发表在Lancet上的一项Ⅲ期随机对照研究,纳入42家研究中心,分析495PS评分0-2分、4-6周期化疗有效的广泛期小细胞肺癌患者,随机分成2组,胸部放疗组(30Gy/10F+PCI247例,对照组(PCI248例,结果显示2OS分别为13%3%P=0.004);6个月PFS分别为24%20%P=0.001);结果表明广泛期小细胞肺癌胸部放疗,可改善OSPFS;提高胸部病灶控制率(见图)。

文献报道广泛期小细胞肺癌中位生存期为 9-11个月。我科回顾性分析2009年1月—2012年12月收治的69例化疗后接受放疗的广泛期小细胞肺癌临床资料,治疗后1年、2年、3年OS分别为44.1%、16.3%、10%,中位OS为11个月。单因素及多因素分析结果均显示PS评分、无远处器官转移、化疗总周期数大于等于4周期、化疗后疗效评价CR/PR的患者预后较好(P<0.05)。

5.预防性全脑放疗(PCI):
小细胞肺癌患者50%以上发生颅内转移,随机研究显示预防性全脑放疗(prophylactic cranial irradiation PCI)能有效减少脑转移的发生,并提高总生存期。荟萃分析证实了预防性全脑放疗的益处,PCI降低了3年脑转移事件的25%,即由对照组的58.6%减少到PCI组的33.3%其3年生存率从15.3%提高到20.7%,可提高3年总存活率达5.4%。
1)适应人群:无论局限期或广泛期,凡在初始治疗中有良好疗效的患者都推荐进行PCI1;而对PS评分差或者神经认知功能受损的患者不建议行PCI
2)剂量:推荐剂量为全脑 25 Gy /10 F;或30Gy/10-15F;或者24Gy /8F,每日1次。在 1项大型随机临床试验( PCI 99-01)中,患者接受36 Gy相比于25Gy有更高的死亡率和慢性神经毒性;西京医院放疗科目前采用照射剂量为25Gy/10F
3)神经认知功能:年龄的增长和高剂量是慢性神经毒性发展最重要的预测因素。在RTOG 0212试验中,83%年龄超过60岁的患者相比于56%年龄低于60岁的患者,在预防性脑照射 12 个月后更容易出现慢性神经毒性(P=.009)。应避免在预防性全脑放疗(PCI)中使用同步化疗和高剂量放疗(>30Gy)。
4)照射时间:避免在行预防性颅脑照射的同时行化疗。初始治疗如出现不良反应,在缓解后方可施行PCI
参考文献:
1.      Ben J Slotman, Harm van Tinteren, et al. Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet 2015; 385: 36–42.
2.      Don Yee, Charles Butts, et al.Clinical trial of post-chemotherapy consolidation thoracic radiotherapy for extensive-stage small cell lung cancer. Radiotherapy and Oncology 102 (2012) 234–238.
3.      Meredith E. Giuliani,Soha Atallah, et al. Clinical Outcomes of Extensive Stage Small Cell Lung Carcinoma Patients Treated With Consolidative Thoracic Radiotherapy. Clinical Lung Cancer (2011), 375-9.
4.      Jeremic B, Shibamoto Y, Nikolic N, et al. Role of radiation therapy in the combined-modality treatment of patients with extensive disease small-cell lung cancer: a randomized study. J Clin Oncol 1999;17:2092–9.
5.      Slotman BJ1, Mauer ME, Bottomley A, et al.Prophylactic cranial irradiation in extensive disease small-cell lung cancer: short-term health-related quality of life and patient reported symptoms: results of an international Phase III randomized controlled trial by the EORTC Radiation Oncology and Lung Cancer Groups. J Clin Oncol. 2009 Jan 1;27(1):78-84.
 
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