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放疗科病历模板
作者:佚名   来源:本站整理   发布时间:2010-10-25 16:21:33
 
1、入院记录(占两行)
见《西京医院病历书写说明及管理规定》P26~36.
2、首次病程记录(占两行)
要求:内容高度概括,特点突出,不能简单重复入院记录内容,样板:
××××××××
首次病程记录
    姓名×××,性别××,年龄××,临床诊断:××××××××,TNM分期病理诊断:××××××××,本次治疗的主要疾病:××××××××。病历特点及放疗适应症1、××××××××,2、××××××××,3、××××××××,4、××××××××,5、××××××××……。治疗模式:描述手术、放疗、化疗三者先后顺序及时间。放疗目的:根治、姑息、术前、术后辅助、止痛、缓解梗阻等。放疗技术××××××,靶区选择及勾画、GTV/CTV/BTV)分别描述,处方剂量:GTV/CTV/BTV)分别描述。计划接受理由1GTV/CTV/BTV实际接受的处方剂量/体积,100%PTV接受的照射剂量,要害器官的要害剂量/体积等。治疗过程中注意的问题及观察指标××××××××。
3、科内讨论记录
将交班讨论的内容进行整理,以及科室主任/专家教授对疾病治疗新进展的介绍纪录。
4、病程记录
××××××××

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