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早期非小细胞肺癌的立体定向放射治疗
作者:赵丽娜   来源:本站整理   发布时间:2015-04-07 16:46:18
 
当前,I期非小细胞肺癌的标准治疗方案是肺叶切除或肺切除术,5年的生存率在50~70%之间。我们先来看两个病例。病例一:男,50岁,查体发现肺部2cm单发病灶,活检示肺鳞癌,无纵隔淋巴结和全身转移。显然这是一个早期肺癌,如何治疗呢?手术是首选。但该患者有很多慢性疾病,包括严重的慢性阻塞性肺疾病,高血压,心脏病,糖尿病。手术医生认为手术风险高,该患者无法耐受手术。病例2,男性,33岁。早期肺腺癌。该患者年轻,身体健康。无任何基础疾患。手术是该患者的首选治疗方法,但是,该患者坚决拒绝开刀!的确,任何治疗都或多或少有一定的并发症,手术也不例外。肺癌手术相关的死亡率约为5%左右,且术后会有一些并发症,常见的就是术后疼痛,而且手术的患者住院时间长,恢复较慢。在临床中,一部分患者是不合适手术的,主要由于肺功能差或者存在基础疾患,如心脏病等不能耐受手术。
不能手术或拒绝手术的患者怎么治疗呢,难道就束手无策了么?难道就没有不用开刀的方法么?在过去的一段时间里,这些患者通常接受传统的常规分割放射治疗,单次剂量2Gy,总剂量为60Gy左右,一般6周完成。局部控制率仅为30~70%。5年的总生存率仅为15~30%,无法达到和手术类似的效果。研究发现,治疗效果不佳主要由于放疗剂量的不足。但是,进一步加大放疗剂量势必会造成正常组织的损伤,造成严重的并发症。有没有一种即能够实现大剂量放疗,又对正常组织损伤较小的放疗技术呢?既免除了手术开刀之苦,治疗效果又能与手术媲美呢?立体定向放疗技术(SBRT)应运而生,这是近几年来发展起来的一项“高大上”的放疗新技术。它的三大主要特点是:1、高剂量,单次剂量通常>10 Gy, 生物有效剂量常常>100 Gy,远远高于传统的放疗剂量。因此,人们形象的称之为:立体定向消融放疗;2、大剂量集中在肿瘤组织,由肿瘤组织到周围正常组织剂量下降很快,因此,周围正常组织的损伤十分小,大大降低了放疗的毒性反应;3、放疗的总次数大大减少,放疗的时间由原来的6周减少到了现在1-2周完成。SBRT的优势总结如下:1、高剂量:提高局部控制率和生存率;2、降低正常组织受照射的体积:降低放疗毒性反应;3、缩短治疗时间,提高了患者舒适度;4、不适宜做手术的患者可以安全接受SBRT;5、做过手术或放疗失败的患者可以再次接受SBRT;6、现代影像引导SBRT技术,克服肿瘤运动问题,实现精确放疗。
那么,SBRT真的那么神奇吗?治疗效果怎么样?能和手术相比么?比手术好还是差呢?目前,SBRT已被在临床普遍应用,包括日本、荷兰和美国等。可惜的是,中国还未广泛地应用此技术。来自北美和欧洲的前瞻性多中心研究结果发现,SBRT的3年局部控制率很好,为92~97%。人群调查研究显示:SBRT已开始广泛用于老年早期肺癌的治疗,SBRT显著地改善了老年早期肺癌患者的生存。目前肿瘤治疗的指南NCCN已经推荐对于I期肺癌,直径<3cm,外周型的不做手术的患者,SBRT是标准的治疗手段。中央型,直径较大的不能手术的肿瘤,标准的治疗仍为SBRT,为了进一步预防复发和转移,可以在SBRT治疗后进行化疗。
我们已经看到,SBRT的治疗效果非常好,那么,能和手术相比么?研究发现,SBRT的局部控制率好于肺楔形切除术。胸腔镜肺叶切除术对比SBRT的研究发现,SBRT的1年和3年局部控制率优于肺叶切除术,而治疗后30天内的死亡率,手术组为1.6%, SBRT组为零死亡。对于老年I期早期肺癌,SBRT对比手术,两者生存率类似。对于慢性阻塞性肺疾病肺癌患者,SBRT对比手术,SBRT组的生存率优于手术,30天内的死亡率,手术组为10%,而SBRT组为零死亡。因此,SBRT是一种安全、有效、创伤小的治疗方法!手术有一定的围手术期死亡风险,且住院时间较长!对于不适宜手术、手术风险高的早期肺癌,SBRT是首选!
前面的研究显示SBRT可以取得和手术类似的临床疗效,对于能够进行手术的早期肺癌患者,SBRT的疗效仍然是肯定的,且毒性反应轻微。因此,对于可手术的I期非小细胞肺癌,同样可以推荐进行SBRT治疗!
SBRT的副反应和治疗部位相关,主要包括胸痛、放射性肺炎、放射性食管炎,多数副反应轻微,严重的副反应发生率不到5%。
容积调强放疗(VMAT)是一种新兴的放疗技术,西京医院放疗科2012年4月引入了Rapidarc技术,利用该技术进行SBRT治疗具有一定的优势。研究发现,VMAT技术治疗早期肺癌,适形度更好,胸壁剂量低,对侧肺受量低,治疗时间短(只有3.9min)。肺是呼吸运动器官,肿瘤跟随着呼吸一起运动,利用现代图像引导的放射治疗,可以很好的克服肿瘤的运动问题,实现更精确的放疗。
我科赵丽娜博士在2013年9月至2015年2月赴世界最好的癌症中心-美国MD Anderson癌症中心师从SBRT治疗中心的主任张玉蛟教授进行学习(见图)。主要进行SBRT治疗早期肺癌的临床研究。总共回顾分析了1092例早期肺癌患者的SBRT治疗结果,3年的局部控制率为96.9%,只有40名患者出现局部复发。这组数据的发布,更加明确了SBRT在治疗早期非小细胞肺癌中的疗效和地位。
总结SBRT治疗非小细胞肺癌的现状和意义:对于早期NSCLC,SBRT可以取得和标准手术类似的治疗效果;放疗的副作用轻微,手术30天内死于手术并发症的大约5%,放疗30天死亡率为0%;老年患者和COPD患者推荐进行SBRT;SBRT也适用于较大肿瘤和中央型早期肺癌;治疗技术推荐4-D影像引导的放射治疗,尤其是VMAT;控制呼吸运动可以提高SBRT的治疗准确性,并减少正常组织的损伤。
目前SBRT治疗早期肺癌在中国还未广泛开展和应用,张玉蛟教授说:“人们对传统的手术方法比较容易接受,因为手术治疗已经存在一百年了,对新的治疗方法比较难接受,这可以理解。但是当中有一个知识性的交接,要人们接受新的治疗,知道在一些情况下,它的治疗效果是跟手术治疗一样,甚至一些手术治疗不能做到的事情我们还能做,我很乐意跟国内放疗界,肿瘤界以及民众做一些交接。事实上,通过我个人的一些接触,已经有很多的中国病人放弃手术治疗,接受放射治疗,尤其在一些早期的,年龄比较大,肺功能比较差的病人中,接受立体定向治疗,效果也非常明显“。
西京医院放疗科真诚欢迎广大患者朋友们前来咨询和治疗!
赵丽娜博士和指导老师美国MD Anderson SBRT治疗中心主任张玉蛟教授
 
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